Surat Izin Klinik

Nama Usaha / Pemilik Dinas Kesehatan, Bappeda, Dinas Lingkungan Hidup
Alamat 5 Hari Kerja
Telepon 0 (GRATIS)
BAGIKAN :
Surat Izin Klinik

Persyaratan Perizinan :

  1. Mengisi Formulir Permohonan. (Dapat KLIK DISINI)
  2. Foto copy akta notaries pendirian badan usaha.
  3. Data pemohon / pemilik (foto copy KTP, NPWP, Pas foto 4 x 6 = 2 lembar dan 3 x 4 = 1 lembar).
  4. Surat pernyataan status kepemilikan bermatrai.
  5. Surat pernyataan pengelolahan air limbah bermanterai.
  6. Dokumen UKL & UPL (bagi Klinik Rawat Inap).
  7. Surat perjanjian kerjasama rujukan Laboratorium (bagi Klinik rawat jalan dan 24 jam).
  8. Surat perjanjian kerjasama pengelolahan sampah medis dengan pihak ke- 3 (bila tidak mempunyai
    sarana Pengelolahan sendiri).
  9. Profil Klinik (SOT, daftar keterangan, Peralatan,Sarana Prasarana, Obat, Pelayanan dan Tarif).
  10. Surat Pengantar / rekomendasi dari kepala Puskesmas Setempat.
  11. Data kepegawaian Dokter Penaggung jawab (Fotocopy SIP, Surat Pernyataan, Kesanggupan bermatrai Rp. 10.000,- surat tidak keberatan atasan langsung PNS/TNI).
  12. Data tenaga pelaksana harian (surat pernyataann kesanggupan bematrai, foto copy ijazah, STR, surat izin SIP, SIK).
  13. Standard Operating Penggunaan Daya Listrik.
  14. Surat keterangan penggunaan Air Bersih.
  15. Foto copy SITU.
  16. Denah bangunan.
  17. Denah Instalasi Air dan Air limbah bersih.

Apabila Persyaratan sudah lengkap, dimohon kepada pelaku usaha untuk datang langsung ke Kantor Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP) Kab. PALI agar dapat melakukan tahap selanjutnya.

Kirim Pesan
Selamat datang di layanan Telepon/Chatting DPMPTSP KAB. PENUKAL ABAB LEMATANG ILIR